Future Health (wetenschappelijk onderzoek)

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Rijksregisternummer

Gebruik dit formaat: xx.xx.xx-xxx.xx of het format van het persoonsnummer op uw internationaal paspoort.

Telefoon- of GSM-nummer

Start met het landnummer, voor België is dit bijvoorbeeld +32.

E-mail

Gegevens onderzoeksactiviteiten in ZOL

Startdatum (Deze datum kan ten vroegste 2 weken na de dag van invullen van dit formulier vallen.)

Einddatum

Dienst waar je tewerkgesteld zal worden (discipline vb. Pneumologie, Cardiologie, Gynaecologie, ...)

Naam van de hoofdonderzoeker van de studie waaraan je zal werken

E-mailadres van de hoofdonderzoeker

Naam van de interne begeleider (indien dit een andere persoon is dan de hoofdonderzoeker)

E-mailadres van de interne begeleider

Ga je patiënten contacteren via e-mail in naam van het ZOL?

Nee

Heb je toegang nodig tot het Elektronisch Patiëntendossier (EPD)?

Nee

Overleg steeds met je begeleider welke toegangen je nodig hebt!

Welke toegang?

Enkel leesrechten voor de studietriallijst

Leesrechten voor de dienst (discipline) waar je tewerkgesteld gaat worden

Schrijfrechten voor de dienst (discipline) waar je tewerkgesteld gaat worden

Aard van wetenschappelijke tewerkstelling

Wat is de aard van de wetenschappelijke tewerkstelling?

student wetenschappelijk onderzoek

vrijwilliger wetenschappelijk onderzoek

doctoraatsstudent NIET in kader van LCRC

doctoraatsstudent in kader van LCRC

Onderwijsinstelling

Studierichting

Jaar

Stage-type

Observatiestage

Niet actief deelnemen aan activiteiten, maar enkel observeren hoe een bepaalde functie of taak wordt uitgeoefend

Enkel in ZOL voor onderzoeksactiviteiten

Enkel activiteiten die rechtstreeks betrekking hebben op het uitvoeren van je onderzoek

In ZOL voor onderzoeks- én stageactiviteiten

Naast je onderzoek voer je ook andere taken uit die eigen zijn aan de functie waarvoor je de opleiding volgt